Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [2] Treść protokołu operacyjnego

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68 Data obowiązywania obowiązuje od 2018‑06‑30
Status active Active Etykieta wersji 1.3
Nazwa plCdaSurgicalOperaionProtocolComponent Nazwa wyświetlana [2] Treść protokołu operacyjnego
Opis Szablon CDA dla treści protokołu operacyjnego
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68
Typ CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 7 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.20 Zawierać active [1] Protokół operacyjny (1.3.2) 2020‑06‑08
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.67 Ograniczanie active [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu opisu operacji (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41 Ograniczanie active [3] Sekcja rozpoznania przedoperacyjnego (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42 Ograniczanie active [3] Sekcja rodzaju operacji (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43 Ograniczanie active [3] Sekcja rozpoznania pooperacyjnego (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44 Ograniczanie active [3] Sekcja wskazań (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45 Ograniczanie active [3] Sekcja opisu operacji (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 Ograniczanie active [3] Sekcja załączników (1.3) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład
Przykład
<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68"/>  <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41"/>        <code code="10219-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical operation note preoperative diagnosis Narrative"/>        <title>Rozpoznanie przedoperacyjne</title>        <text>
          <paragraph> Uchyłek dwunastnicy z krwawieniem </paragraph>        </text>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42"/>        <code code="10223-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical operation note surgical procedure Narrative"/>        <title>Rodzaj operacji</title>        <text>
          <paragraph> Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy </paragraph>          <list>
            <caption>Procedury medyczne wykonane w trakcie zabiegu</caption>            <item ID="PROC_1">45.31 Inne miejscowe wycięcie zmiany dwunastnicy</item>            <item ID="PROC_2">100.3 Znieczulenie zewnątrzoponowe</item>            <item ID="PROC_3">100.0 Znieczulenie ogólne (8:55 - 11:50)</item>            <item ID="PROC_4">54.5 Usunięcie zrostów otrzewnowych</item>            <item>(...)</item>          </list>        </text>        <entry typeCode="COMP">
          <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/>            <code code="45.31" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Inne miejscowe wycięcie zmiany dwunastnicy"/>            <text>
              <reference value="#PROC_1"/>            </text>          </procedure>        </entry>        <entry typeCode="COMP">
          <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/>            <code code="100.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Znieczulenie zewnątrzoponowe"/>            <text>
              <reference value="#PROC_2"/>            </text>          </procedure>        </entry>        <entry typeCode="COMP">
          <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/>            <code code="100.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Znieczulenie ogólne"/>            <text>
              <reference value="#PROC_3"/>            </text>            <effectiveTime>
              <low value="201409060855"/>              <high value="201409061150"/>            </effectiveTime>          </procedure>        </entry>        <entry typeCode="COMP">
          <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.47"/>            <code code="54.5" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Usunięcie zrostów otrzewnowych"/>            <text>
              <reference value="#PROC_4"/>            </text>          </procedure>        </entry>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43"/>        <code code="10218-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical operation note postoperative diagnosis Narrative"/>        <title>Rozpoznanie pooperacyjne</title>        <text>
          <paragraph> Jak wyżej </paragraph>        </text>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44"/>        <code code="59768-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure indications [interpretation] Narrative"/>        <title>Wskazania</title>        <text>
          <paragraph> Pacjent lat 51 z rozpoznanym krwawieniem oraz stwierdzonym w badaniach uchyłkiem dwunastnicy. Postępowanie wymagało usunięcia uchyłka. </paragraph>        </text>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45"/>        <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure Narrative"/>        <title>Opis operacji</title>        <text>
          <paragraph> Cewnik zewnątrzoponowy został założony przez anestezjologa przed rozpoczęciem operacji. Pacjenta ułożono w pozycji leżącej na plecach i wprowadzono do znieczulenia ogólnego dotchawiczego. Przed operacją podano antybiotyki (profilaktyka przeciwbakteryjna). Wprowadzono cewnik Foleya oraz sondę nosowo- żołądkową. Pole operacyjne umyto i obłożono sterylnie w typowy sposób. Przed rozpoczęciem operacji potwierdzono tożsamość pacjenta, zgodność procedury, miejsca
operowanego i ułożenia oraz dostępność implantów i/lub niezbędnego wyposażenia. Wykonano pionowe cięcie w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego do okolicy tuż poniżej pępka. Pogłębiono cięcie przez tkankę podskórną, uzyskując hemostazę za pomocą elektrokoagulacji. Zidentyfikowano i nacięto kresę białą, następnie otwarto jamę otrzewnej. Zrewidowano całą jamę brzuszną (...) </paragraph>        </text>      </section>    </component>  </structuredBody></component>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:component
 1 … 1 M (plCdotsent)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 bl 1 … 1 R
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsent)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.68
Wybór 1 … 1 Elementy do wyboru z:
  • hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
  • hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.67 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu opisu operacji (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.67']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron assert rola red error  
  test not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')])  
  Komunikat Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu.  
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41 [3] Sekcja rozpoznania przedoperacyjnego (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.41']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42 [3] Sekcja rodzaju operacji (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.42']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43 [3] Sekcja rozpoznania pooperacyjnego (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.43']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44 [3] Sekcja wskazań (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.44']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45 [3] Sekcja opisu operacji (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.45']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 [3] Sekcja załączników (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron report rola red error  
  test count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0  
  Komunikat Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text.