Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [2] Treść raportu pielęgniarskiego

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74 Data obowiązywania obowiązuje od 2018‑06‑30
Status active Active Etykieta wersji 1.3
Nazwa plCdaNursingReportItemComponent Nazwa wyświetlana [2] Treść raportu pielęgniarskiego
Opis Szablon struktury CDA dla treści wpisu do raportu pielęgniarskiego
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74
Typ CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 3 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.25 Zawierać active [1] Raport pielęgniarski (1.3.2) 2020‑06‑08
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55 Ograniczanie active [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 Ograniczanie active [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.2 Ograniczanie active [3] Sekcja informacji dodatkowych (1.3) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład
Przykład
<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74"/>  <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47"/>        <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness Narrative"/>        <text>
          <paragraph>
            <caption>Diagnoza lekarska i powód przyjęcia do szpitala:</caption>             Udar niedokrwienny           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Stan ogólny:</caption>             średni           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Aktywność pacjenta:</caption>             wymagający asystowania           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Parametry życiowe:</caption>             temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg, tętno 70 ud./min.           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Ból:</caption>             brak           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption>             pełna świadomość, nastrój wyrównany           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Wzrok:</caption>             prawidłowy           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Słuch:</caption>             prawidłowy           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Układ oddechowy:</caption>             oddech prawidłowy           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Układ krążenia:</caption>             pomiar tętna na tętnicy: promieniowej, słabo napięte            <br/>             zabarwienie skóry: prawidłowe            <br/>             obrzęki: brak            <br/>             pomiar obrzęków: nie           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Układ pokarmowy:</caption>            <content styleCode="Underline">odżywianie:</content>            <br/>             samodzielne            <br/>             łaknienie: zmniejszone            <br/>             pragnienie: w normie            <br/>             dieta: nadwaga            <br/>            <content styleCode="Underline">wydalanie:</content>            <br/>             stolec: regularny            <br/>             liczba dni od ostatniego stolca: 1            <br/>             perystaltyka jelit: prawidłowa           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Układ moczowy:</caption>             diureza prawidłowa            <br/>             ilość przyjętych płynów dożylnie: 250 ml            <br/>             ilość przyjętych płynów doustnie: 1200 ml            <br/>             RAZEM: 1450 ml            <br/>             DZM: 2500 ml           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Skóra:</caption>             brak odleżyn           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Usprawnienie i bezpieczeństwo pacjenta:</caption>             wymaga asystowania, dzwonek w zasięgu ręki pacjenta, pacjent poinformowany o nieopuszczaniu oddziału           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Terapia dożylna:</caption>             tak, miejsce założenia kaniuli: dłoń P           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Czynności higieniczne:</caption>             toaleta całego ciała wykonana samodzielnie           </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych:</caption>             tak            <br/>             pobieranie krwi do badań: tak           </paragraph>        </text>      </section>    </component>  </structuredBody></component>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:component
 1 … 1 R (plCdotsent)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 bl 1 … 1 R
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsent)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74
Wybór 1 … 1 Elementy do wyboru z:
  • hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
  • hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron assert rola red error  
  test not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')])  
  Komunikat Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu.  
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.2 [3] Sekcja informacji dodatkowych (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.2']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron report rola red error  
  test count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0  
  Komunikat Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text.