Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [2] Treść konsultacji internistycznej

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56 Data obowiązywania obowiązuje od 2018‑06‑30
Status active Active Etykieta wersji 1.3
Nazwa plCdaOutpatientNoteComponent Nazwa wyświetlana [2] Treść konsultacji internistycznej
Opis Szablon struktury CDA dla treści medycznej konsultacji internistycznej
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56
Typ CDA Header Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablon 1, Używa 6 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.15 Zawierać active [1] Konsultacja lekarska (1.3.2) 2020‑06‑08
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.64 Ograniczanie active [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu konsultacji lekarskiej (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30 Ograniczanie active [3] Sekcja wywiadu lekarskiego (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31 Ograniczanie active [3] Sekcja badania przedmiotowego (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 Ograniczanie active [3] Sekcja rozpoznań (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32 Ograniczanie active [3] Sekcja zaleceń (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 Ograniczanie active [3] Sekcja załączników (1.3) DYNAMICZNE
Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8 (2017‑01‑02)
Przykład
Przykład
<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56"/>  <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30"/>        <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness"/>        <title>Wywiad lekarski</title>        <text>
          <paragraph> Przed tygodniem pacjent zgłosił się do internisty z powodu znacznego nasilenia bólów głowy w okolicy skroniowej. Ból ma charakter rozpierania, jest bardzo silny (10/10), uniemożliwia funkcjonowanie. Chory od ok. 3 lat uskarżał się na bóle głowy, ale miały one inny charakter i znacznie mniejsze natężenie. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze. </paragraph>          <paragraph> W badaniu CT głowy z dnia 14.02.2012: zmiana ogniskowa o wymiarach 43 x 35 mm, u podstawy prawego płata czołowego. </paragraph>        </text>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31"/>        <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings"/>        <title>Badanie przedmiotowe</title>        <text>
          <paragraph> Bez objawów oponowych, dyskretny ośrodkowy niedowład n VII lewego, prawidłowe napięcie mięśniowe w kk. górnych z niewielkiego stopnia dystalnym niedowładem lewej k. górnej i asymetrią odruchów głębokich L>P, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. dolnych z asymetrią odruchów głębokich L>P, tendencja do objawu Babińskiego po stronie lewej. </paragraph>          <paragraph>
            <caption>Ciśnienie tętnicze</caption>             150/90 mmHg           </paragraph>        </text>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1"/>        <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>        <title>Rozpoznania</title>        <text>
          <table>
            <tbody>
              <tr ID="OBS_1">
                <td>Oponiak podstawy płata czołowego</td>                <td>D32.0</td>              </tr>              <tr ID="OBS_2">
                <td>Nadciśnienie tętnicze</td>                <td>I10</td>              </tr>            </tbody>          </table>        </text>        <entry>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>          <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
            <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>            <statusCode code="completed"/>            <component>
              <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                <code code="D32.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Nowotwór niezłośliwy opon mózgowych"/>                <text>
                  <reference value="#OBS_1"/>                </text>              </observation>            </component>          </organizer>        </entry>        <entry>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.4.2"/>          <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
            <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/>            <statusCode code="completed"/>            <component>
              <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadcisnienie"/>                <text>
                  <reference value="#OBS_2"/>                </text>              </observation>            </component>          </organizer>        </entry>      </section>    </component>    <component>
      <section>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32"/>        <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/>        <title>Zalecenia</title>        <text>
          <list>
            <item>Skierowanie do szpitala na oddział neurochirurgii</item>            <item ID="SBADM_1">Dexamethason 1 mg, 3 x 2 tabl.</item>            <item ID="SBADM_2">Ketonal 100 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)</item>          </list>        </text>        <entry>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>          <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
            <text>
              <reference value="#SBADM_1"/>            </text>            <consumable>
              <manufacturedProduct>
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/>                <manufacturedLabeledDrug>
                  <code code="100999" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Dexamethason 1mg tabletki"/>                </manufacturedLabeledDrug>              </manufacturedProduct>            </consumable>          </substanceAdministration>        </entry>        <entry>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>          <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
            <text>
              <reference value="#SBADM_2"/>            </text>            <consumable>
              <manufacturedProduct>
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/>                <manufacturedLabeledDrug>
                  <code code="100998" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Ketonal 100mg tabletki"/>                </manufacturedLabeledDrug>              </manufacturedProduct>            </consumable>          </substanceAdministration>        </entry>      </section>    </component>  </structuredBody></component>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:component
 1 … 1 M (plCdotsent)
@typeCode
 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 bl 1 … 1 R
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (plCdotsent)
@root
 uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.56
Wybór 1 … 1 Elementy do wyboru z:
  • hl7:structuredBody[hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
  • hl7:structuredBody[not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.64 [3] Sekcja postaci binarnej dokumentu konsultacji lekarskiej (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.64']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron assert rola red error  
  test not(hl7:component[not(hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')])  
  Komunikat Jeżeli w dokumencie znajduje się sekcja postaci binarnej dokumentu, to nie może występować sekcja innego typu.  
hl7:structuredBody
 0 … 1 (plCdotsent)
treeblank treeblank gdzie [not(hl7:component/hl7:section/hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55')]
@classCode
 0 … 1 F DOCBODY
@moodCode
 0 … 1 F EVN
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30 [3] Sekcja wywiadu lekarskiego (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.30']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31 [3] Sekcja badania przedmiotowego (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.31']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 1 … 1 M Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1 [3] Sekcja rozpoznań (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32 [3] Sekcja zaleceń (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
hl7:component
 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39 [3] Sekcja załączników (DYNAMICZNE) (plCdotsent)
treeblank treeblank treeblank gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39']]]
@typeCode
 0 … 1 F COMP
  Schematron report rola red error  
  test count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55']) and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0  
  Komunikat Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji do odpowiedniego elementu section.text.