<componenttypeCode="COMP"contextConductionInd="true"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.60"/><structuredBodyclassCode="DOCBODY"moodCode="EVN"> <component> <section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.56"/><text> <list> <caption>Pobyty na oddziałach:</caption><itemID="ENC_1">01.09.2014 - 03.09.2014 Oddział kardiologii</item><itemID="ENC_2">03.09.2014 - 06.09.2014 Oddział neurologii</item></list></text><entry> <encounterclassCode="ENC"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/><codecode="4100"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4"displayName="Oddział kardiologiczny"/><text> <referencevalue="#ENC_1"/></text><effectiveTime> <lowvalue="20140901"/><highvalue="20140903"/></effectiveTime></encounter></entry><entry> <encounterclassCode="ENC"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.50"/><codecode="4220"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4"displayName="Oddział neurologiczny"/><text> <referencevalue="#ENC_2"/></text><effectiveTime> <lowvalue="20140903"/><highvalue="20140906"/></effectiveTime></encounter></entry></section></component><component> <section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1"/><codecode="29548-5"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Diagnosis"/><title>Rozpoznania</title><text> <table> <tbody> <trID="DIAG_1"> <td>Udar niedokrwienny mózgu</td><td>I63.3</td></tr><trID="DIAG_2"> <td>Nadciśnienie tętnicze</td><td>I10</td></tr></tbody></table></text><entry> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/><organizerclassCode="BATTERY"moodCode="EVN"> <codecode="8319008"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"codeSystemName="SNOMED CT"displayName="Principal diagnosis"/><statusCodecode="completed"/><component> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <codecode="I63.3"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"codeSystemName="icd10"displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/><text> <referencevalue="#DIAG_1"/></text></observation></component></organizer></entry><entry> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/><organizerclassCode="BATTERY"moodCode="EVN"> <codecode="85097005"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"codeSystemName="SNOMED CT"displayName="Secondary diagnosis"/><statusCodecode="completed"/><component> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <codecode="I10"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"codeSystemName="icd10"displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/><text> <referencevalue="#DIAG_2"/></text></observation></component></organizer></entry></section></component><component> <section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.35"/><codecode="30954-2"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data"/><title>Wyniki badań</title><text> <table> <thead> <tr> <th>Nazwa badania</th><th>Wynik badania</th><th>Zakres referencyjny</th></tr></thead><tbody> <trID="OBS_1"> <tdcolspan="3"styleCode="Bold">Morfologia krwi obwodowej</td></tr><trID="OBS_2"> <td>WBC Krwinki białe</td><td>8,3 K/µl</td><td>4,0 - 10,0</td></tr><trID="OBS_3"> <td>RBC Krwinki czerwone</td><td>3,35 M/µl</td><td>4,0 - 5,0</td></tr><trID="OBS_4"> <td>PLT Płytki krwi</td><td>331,0 K/µl</td><td>140,0 - 400,0</td></tr><trID="OBS_5"> <td>HGB Hemoglobina</td><td>7,8 g/dl</td><td>12,0 - 16,0</td></tr><trID="OBS_6"> <td>HCT Hematokryt</td><td>27,1 %</td><td>37,0 - 47,0</td></tr><trID="OBS_7"> <td>MCHC</td><td>28,8 g/dl</td><td>31,0 - 36,0</td></tr><trID="OBS_8"> <td>MCV</td><td>80,9 fl</td><td>80,0 - 96,0</td></tr><trID="OBS_9"> <td>MCH</td><td>23 pg</td><td>26,0 - 32,0</td></tr></tbody></table></text></section></component><component> <section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.36"/><codecode="55753-8"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Treatment information"/><title>Leczenie</title><text> <paragraph> Farmakoterapia i rehabilitacja ruchowa. </paragraph></text></section></component><component> <section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.37"/><codecode="11493-4"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Hospital discharge studies summary Narrative"/><title>Epikryza</title><text> <paragraph> 52-letni pacjent przyjęty do Kliniki z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły
mięśniowej lewych kończyn. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu - centralny niedowład
n. VII lewego, niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej
kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie
w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej,
wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego
po stronie lewej. W wywiadzie - nadciśnienie tętnicze, zespół parkinsonowski, łagodny
przerost gruczołu krokowego, stan po cholecystektomii. W badaniu tomografii komputerowej
głowy przy przyjęciu - wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu oraz zanik
korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - po stronie lewej zwężenie
początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej o ok. 40-60%, po stronie prawej stopień zwężenia trudny do oceny ze względu
na cienie akustyczne od zwapnień - bez zaburzeń hemodynamiki przepływu krwi. W badaniu
przezczaszkowym USG tt. mózgowych - bez zaburzeń przepływu. Ze względu na stwierdzane
podczas ostatniej hospitalizacji na Oddziale Kardiologii poszerzenie aorty wstępującej
w obrazie echokardiograficznym wykonano badanie kontrolne - obraz serca i naczyń porównywany
w badaniem poprzednim. W trakcie hospitalizacji stosowano leczenie przeciwobrzękowe, przeciwpłytkowe, przeciwnadciśnieniowe,
hipolipemizujące oraz rehabilitację ruchową uzyskując dużą poprawę stanu neurologicznego
w zakresie sprawności lewych kończyn. Ze względu na objawy pozapiramidowe włączono
Madopar w dawce 250mg / dobę w czterech dawkach podzielonych. Chorego w stanie ogólnym
dobrym wypisano do domu. W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - dyskretny niedowład
lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu,
dyskretny niedowład lewej kończyny dolnej, wmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych
typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, bez objawów patologicznych. </paragraph></text></section></component><component> <section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32"/><codecode="57828-6"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Prescriptions/Prescription list"/><title>Zalecenia</title><text> <list> <itemID="SBADM_1">Polocard 150 mg, 2 x 1 tabl.</item><itemID="SBADM_2">Atoris 20 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)</item><item>Pić przynajmniej 2 litry wody dziennie</item></list></text><entry> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="RQO"> <text> <referencevalue="#SBADM_1"/></text><consumable> <manufacturedProduct> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/><manufacturedLabeledDrug> <codecode="100997"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1"displayName="Polocard 150 mg tabletki"/></manufacturedLabeledDrug></manufacturedProduct></consumable></substanceAdministration></entry><entry> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="RQO"> <text> <referencevalue="#SBADM_2"/></text><consumable> <manufacturedProduct> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/><manufacturedLabeledDrug> <codecode="100996"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1"displayName="Atoris 20 mg tabletki"/></manufacturedLabeledDrug></manufacturedProduct></consumable></substanceAdministration></entry></section></component></structuredBody></component>
gdzie [hl7:section [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.39']]]
@typeCode
0 … 1
F
COMP
Schematron report
rola
error
test
count(//(hl7:observation|hl7:substanceAdministration|hl7:supply|hl7:procedure|hl7:encounter|hl7:act|hl7:externalDocument)[not(ancestor::hl7:section/hl7:templateId[@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.55'])
and not(ancestor::hl7:entryRelationship) and not(hl7:text/hl7:reference)])>0
Komunikat
Element text dla danego wyrażenia klinicznego jest wymagany, ze wskazaniem referencji
do odpowiedniego elementu section.text.
Szablon [2] Treść karty informacyjnej leczenia szpitalnego
Active
ent)
error