Szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 - plCdaNursingPhysicalFindingsSection

Szablon [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 Data obowiązywania obowiązuje od 2018‑06‑30

Status Active Etykieta wersji 1.3

Nazwa plCdaNursingPhysicalFindingsSection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego

Opis Szablon CDA dla sekcji pielęgniarskiego badania przedmiotowego

Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47

Typ CDA Section Level Template

Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)

Używane przez / Używa

Używane przez Transakcje 0 i szablony 4, Używa 12 szablonów

Używane przez	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.72	Ograniczanie	[2] Treść karty pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta (1.3)	2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.23		[1] Karta oceny stanu pacjenta (1.3.2)	2020‑06‑08
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74	Ograniczanie	[2] Treść raportu pielęgniarskiego (1.3)	2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.25		[1] Raport pielęgniarski (1.3.2)	2020‑06‑08
Używa	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15	Ograniczanie	[4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (1.3.2)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18	Ograniczanie	[4] Autor fragmentu treści dokumentu (1.3.2)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14	Ograniczanie	[4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny ADL (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny bólu (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny nudności (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny upadków (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44	Ograniczanie	[4] Pielęgniarska skala oceny duszności (1.3)	DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43	Ograniczanie	[4] Diagnozy pielęgniarskie (1.3)	DYNAMICZNE

Przykład

<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness Narrative"/> <text> <paragraph> <caption>Stan ogólny:</caption> 2 </paragraph> <paragraph> <caption>Aktywność pacjenta:</caption> wymagający asystowania </paragraph> <paragraph> <caption>Parametry życiowe:</caption> temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg, tętno 70 ud./min. </paragraph> <paragraph> <caption>Ból:</caption> 0 </paragraph> <paragraph> <caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption> pełna świadomość, nastrój wyrównany </paragraph> <paragraph> <caption>Wzrok:</caption> prawidłowy </paragraph> <paragraph> <caption>Słuch:</caption> prawidłowy </paragraph> <paragraph> <caption>Układ oddechowy:</caption> oddech efektywny </paragraph> <paragraph> <caption>Układ krążenia:</caption> pomiar tętna na tętnicy: promieniowej, słabo napięte zabarwienie skóry: prawidłowe obrzęki: brak pomiar obrzęków: nie </paragraph> <paragraph> <caption>Układ pokarmowy:</caption> <content styleCode="Underline">odżywianie:</content> samodzielne łaknienie: zmniejszone pragnienie: w normie dieta: nadwaga <content styleCode="Underline">wydalanie:</content> stolec: regularny liczba dni od ostatniego stolca: 1 perystaltyka jelit: prawidłowa </paragraph> <paragraph> <caption>Układ moczowy:</caption> diureza prawidłowa ilość przyjętych płynów dożylnie: 250 ml ilość przyjętych płynów doustnie: 1200 ml RAZEM: 1450 ml DZM: 2500 ml </paragraph> <paragraph> <caption>Skóra:</caption> brak odleżyn </paragraph> <paragraph> <caption>Usprawnienie i bezpieczeństwo pacjenta:</caption> wymaga asystowania, dzwonek w zasięgu ręki pacjenta, pacjent poinformowany o nieopuszczaniu oddziału </paragraph> <paragraph> <caption>Terapia dożylna:</caption> tak, miejsce założenia kaniuli: dłoń P </paragraph> <paragraph> <caption>Czynności higieniczne:</caption> toaleta całego ciała wykonana samodzielnie </paragraph> <paragraph> <caption>Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych:</caption> tak pobieranie krwi do badań: tak </paragraph> <paragraph> <caption>Sprzęt pomocniczy:</caption> nie </paragraph> </text></section>

Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta

hl7:section (plCion)

@classCode 0 … 1 F DOCSECT

@moodCode 0 … 1 F EVN

hl7:templateId II 1 … 1 M (plCion)

@root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47

hl7:id II 0 … 1 (plCion)

hl7:code CE 1 … 1 M (plCion)

@code CONF 1 … 1 F 10164-2

@codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName 1 … 1 F LOINC

@displayName 1 … 1 F History of present illness Narrative

hl7:title ST 0 … 1 (plCion)

hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (plCion)

hl7:confidentialityCode CE 0 … 1 (plCion)

CONF

Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)

hl7:languageCode CS 0 … 1 (plCion)

CONF

Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)

hl7:subject 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15']]

hl7:author 0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18 [4] Autor fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18']]

hl7:informant 0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14']]

Wybór

0 … *

Elementy do wyboru z:

hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SADL'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code=('SNMOCZDO','SNMOCZSO')] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36 [4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code=('SBOLSZ','SBOLDT')] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37 [4] Pielęgniarska skala oceny bólu (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SZMEC'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38 [4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SNUDN'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39 [4] Pielęgniarska skala oceny nudności (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code=('SUPASZ','SUPADT')] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40 [4] Pielęgniarska skala oceny upadków (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SODL'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41 [4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@code='SDUSZ'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44 [4] Pielęgniarska skala oceny duszności (DYNAMICZNE)
hl7:entry[hl7:observation/hl7:code/@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.97'] zawierający szablon2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43 [4] Diagnozy pielęgniarskie (DYNAMICZNE)

hl7:entry 0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (DYNAMICZNE) (plCion)

gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SADL']

@typeCode cs 1 … 1 F COMP