Szablon 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.10 - plCdaReferralHistorySection

Szablon [3] Sekcja wywiadu lekarskiego

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.10 Data obowiązywania obowiązuje od 2018‑06‑30

Status Active Etykieta wersji 1.3

Nazwa plCdaReferralHistorySection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja wywiadu lekarskiego

Opis Szablon CDA dla sekcji wywiadu lekarskiego

Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.10

Typ CDA Section Level Template

Otwarty/Zamknięty Zamknięty (tylko zdefiniowane elementy są dozwolone)

Używane przez / Używa

Używane przez Transakcje 0 i szablony 4, Używa 1 szablon

Używane przez	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.35	Ograniczanie	[2] Treść dokumentu skierowania do uzdrowiska (1.3)	2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.9		[1] Skierowanie do uzdrowiska (1.3.2)	2020‑06‑08
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.39	Ograniczanie	[2] Treść dokumentu skierowania na pielęgniarską opiekę długoterminową (1.3)	2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.11		[1] Skierowanie na pielęgniarską opiekę długoterminową (1.3.2)	2020‑06‑08
Używa	jako	Nazwa	Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168	Zawierać	[4] Informacja o podanej szczepionce w przeszłości (1.3)	DYNAMICZNE

Relacje Specialization: szablon 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)

Przykład

<section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.10"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness"/> <title>Wywiad</title> <text> <paragraph ID="p1_wywiad"> <content ID="p1_wywiad_opis">Dolegliwości, przebieg choroby, dotychczasowe leczenie</content> <content ID="p1_wywiad_wartosc"> - Pacjent z bólami kręgosłupa. <br/> - Inny problem <br/> - Dotychczas stosowano leczenie objawowe. <br/> - Stosowano głównie lek... <br/> </content> </paragraph> <list ID="p1_wywiad_szczepienia"> <caption styleCode="Bold">Szczepienia:</caption> <item ID="PROC_VACC_1">Szczepienie przeciw błonicy/tężcowi/krztuścowi/polio/Hib/WZW typu B</item> <item ID="PROC_VACC_2">Szczepienie przeciw gruźlicy</item> </list> <paragraph> <content ID="p1_wywiad_leczenie_onkologiczne_opis" styleCode="Bold">Leczenie onkologiczne:</content> <content ID="p1_wywiad_leczenie_onkologiczne">TAK - zgodnie z załączoną dokumentacją medyczną</content> </paragraph> <paragraph> <content ID="p1_wywiad_leczenie_uzdrowiskowe_3_lat_opis" styleCode="Bold">Leczenie uzdrowiskowe w ostatnich 3 latach:</content> <content ID="p1_wywiad_leczenie_uzdrowiskowe_3_lat">TAK, Ciechocinek 2021</content> </paragraph> </text> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168"/> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <code code="99.395" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Szczepienie przeciw błonicy/tężcowi/krztuścowi/polio/Hib/WZW typu B"/> <text> <reference value="#PROC_VACC_1"/> </text> </procedure> </entry> <entry> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168"/> <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN"> <code code="99.33" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6" codeSystemName="ICD-9-PL" displayName="Szczepienie przeciw gruźlicy"/> <text> <reference value="#PROC_VACC_2"/> </text> </procedure> </entry></section>

Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta

hl7:section 1 … 1 M (plCion)

@classCode 0 … 1 F DOCSECT

@moodCode 0 … 1 F EVN

hl7:templateId II 1 … 1 M (plCion)

@root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.10

hl7:id II 0 … 1 (plCion)

hl7:code CE 1 … 1 M (plCion)

@code CONF 1 … 1 F 10164-2

@codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName 1 … 1 F LOINC

@displayName 1 … 1 F History of present illness

hl7:title ST 1 … 1 M (plCion)

CONF

zawartość elementu musi być "Wywiad"

hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (plCion)

Dołączony 0 … * z 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168 [4] Informacja o podanej szczepionce w przeszłości (DYNAMICZNE)

hl7:entry 0 … * (plCion)

@typeCode cs 0 … 1 F COMP

hl7:templateId 1 … 1 M (plCion)

@root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168

hl7:procedure 1 … 1 M (plCion)

@classCode 1 … 1 F PROC

@moodCode cs 1 … 1 F EVN

@negationInd bl 0 … 1

hl7:code CD 1 … 1 R (plCion)

@codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6 (ICD-9-PL (udostępniany przez SRK))

Schematron report rola error

test hl7:translation/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6'

Komunikat Nie można użyć kodu ze słownika ICD-9 PL do kodowania tłumaczenia kodu zabiegu/procedury.

hl7:text 1 … 1 R (plCion)

hl7:reference 1 … 1 R (plCion)

@value 1 … 1 R

Schematron assert rola error

test count(hl7:text/hl7:paragraph[1][@ID='p1_wywiad']/hl7:content[1][@ID='p1_wywiad_opis' and @styleCode='Bold']/../hl7:content[2][@ID='p1_wywiad_wartosc'])=1

Komunikat Sekcja TEXT musi zawierać element paragraph[1] z id='p1_wywiad' wraz z potomnymi elementami content[1] z id='p1_wywiad_opis oraz styleCode='Bold' oraz content[2] z id='p1_wywiad_wartosc'.

Schematron report rola error

test not(hl7:text/hl7:paragraph/hl7:content[@ID='p1_wywiad_opis']=('Dolegliwości, przebieg choroby, dotychczasowe leczenie'))

Komunikat Sekcja TEXT musi zawierać element paragraph[1] z id = 'p1_wywiad_opis' mający wartość 'Dolegliwości, przebieg choroby, dotychczasowe leczenie'

Schematron assert rola error

test count(hl7:text/hl7:paragraph[2]/hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_onkologiczne_opis' and @styleCode='Bold']/../hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_onkologiczne'])=1

Komunikat Nieprawidłowa struktura bloku narracyjnego dla 'wywiadu leczenia onkologicznego', jego brak, lub nieprawidłowa kolejność.

Schematron assert rola error

test count(hl7:text/hl7:paragraph[3]/hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_uzdrowiskowe_3_lat_opis' and @styleCode='Bold']/../hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_uzdrowiskowe_3_lat'])=1

Komunikat Nieprawidłowa struktura bloku narracyjnego dla 'wywiadu leczenia uzdrowiskowego w ostatnich 3 latach', jego brak, lub nieprawidłowa kolejność.

Schematron report rola error

test not(hl7:text/hl7:paragraph[2]/hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_onkologiczne_opis']='Leczenie onkologiczne:')

Komunikat Sekcja TEXT musi zawierać element TD z id = 'p1_wywiad_leczenie_onkologiczne_opis' mający wartość 'Leczenie onkologiczne:'

Schematron report rola error

test not(hl7:text/hl7:paragraph[2]/hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_onkologiczne']=('TAK - zgodnie z załączoną dokumentacją medyczną','NIE'))

Komunikat Sekcja TEXT musi zawierać element TD z id = 'p1_wywiad_leczenie_onkologiczne' mający wartość 'TAK – zgodnie z załączoną dokumentacją medyczną' lub 'NIE'

Schematron report rola error

test not(hl7:text/hl7:paragraph[3]/hl7:content[@ID='p1_wywiad_leczenie_uzdrowiskowe_3_lat_opis']='Leczenie uzdrowiskowe w ostatnich 3 latach:')

Komunikat Sekcja TEXT musi zawierać element TD z id = 'p1_wywiad_leczenie_uzdrowiskowe_3_lat_opis' mający wartość 'Leczenie uzdrowiskowe w ostatnich 3 latach:'

Schematron report rola error

test (hl7:entry[1][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168'] or hl7:text/hl7:list/hl7:item[1]) and not(hl7:entry[1][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168']/hl7:procedure/hl7:text/hl7:reference[@value=//hl7:text/hl7:list/hl7:item/concat('#',@ID)]/../../hl7:code/@displayName=hl7:text/hl7:list/hl7:item[1])

Komunikat Brak zgodności displayName opisu kodu ICD9 (entry[1]/procedure/code) z zapisem w bloku narracyjnym w odpowiadającym mu elemencie text/list/item[1] w bloku narracyjnym

Schematron report rola error

test (hl7:entry[2][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168'] or hl7:text/hl7:list/hl7:item[2]) and not(hl7:entry[2][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168']/hl7:procedure/hl7:text/hl7:reference[@value=//hl7:text/hl7:list/hl7:item/concat('#',@ID)]/../../hl7:code/@displayName=hl7:text/hl7:list/hl7:item[2])

Komunikat Brak zgodności displayName opisu kodu ICD9 (entry[2]/procedure/code) z zapisem w bloku narracyjnym w odpowiadającym mu elemencie text/list/item[2] w bloku narracyjnym

Schematron report rola error

test (hl7:entry[3][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168'] or hl7:text/hl7:list/hl7:item[3]) and not(hl7:entry[3][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168']/hl7:procedure/hl7:text/hl7:reference[@value=//hl7:text/hl7:list/hl7:item/concat('#',@ID)]/../../hl7:code/@displayName=hl7:text/hl7:list/hl7:item[3])

Komunikat Brak zgodności displayName opisu kodu ICD9 (entry[3]/procedure/code) z zapisem w bloku narracyjnym w odpowiadającym mu elemencie text/list/item[3] w bloku narracyjnym

Schematron report rola error

test (hl7:entry[4][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168'] or hl7:text/hl7:list/hl7:item[4]) and not(hl7:entry[4][hl7:templateId/@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.168']/hl7:procedure/hl7:text/hl7:reference[@value=//hl7:text/hl7:list/hl7:item/concat('#',@ID)]/../../hl7:code/@displayName=hl7:text/hl7:list/hl7:item[4])

Komunikat Brak zgodności displayName opisu kodu ICD9 (entry[4]/procedure/code) z zapisem w bloku narracyjnym w odpowiadającym mu elemencie text/list/item[4] w bloku narracyjnym

Schematron assert rola error

test hl7:text/not(hl7:paragraph[4] or hl7:table[1] or hl7:content[1] or hl7:list[2] or hl7:linkHtml[1] or hl7:br[1] or hl7:renderMultiMedia[1] or hl7:footnote[1] or hl7:footnoteRef[1] or hl7:sup[1] or hl7:sub[1])

Komunikat Blok narracyjny (element text) zawiera nadmiarowe elementy

Schematron report rola error

test hl7:text/text()[normalize-space()]

Komunikat Blok narracyjny (element text) zawiera nadmiarowe treści poza zdefiniowanymi elementami HTML, są to: (<value-of select="hl7:text/text()[normalize-space()]"/>

Szablon [3] Sekcja wywiadu lekarskiego