<actclassCode="ACT"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.19"/><templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.53"/><!-- identyfikator płatnika, podawany jeżeli istnieje więcej niż jeden --> <idextension="07"root="2.16.840.1.113883.3.4424.3.1"/><!-- nie stosuje się typowania tego wyrażenia klinicznego --> <codenullFlavor="NA"/><!-- przedmiotem refundacji jest wykonanie procedury znieczulenia zewnątrzoponowego --> <entryRelationshiptypeCode="SUBJ"> <procedureclassCode="PROC"moodCode="PRMS"> <!-- w tym miejscu można podać element identyfikatora id jeżeli refundacji podlega konkretna instancja usługi, procedury, badania, tj. jeżeli fakt
wykonania usługi jest gdzieś zinwentaryzowany --> <!-- kod oznaczający rodzaj refundowanej procedury --> <codecode="100.3"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.6"codeSystemName="ICD- 9-PL"displayName="Znieczulenie zewnątrzoponowe"/></procedure></entryRelationship></act>